病情介绍：患者刘XX男性，65岁，因左眼不能闭合2天，于2011年4月12日入院。2天前，无明显诱因，出现左眼闭合困难，流泪和左面部麻木，无复视、头痛、眩晕和肢体运动障碍以及麻木。亦无发热、意识障碍和抽搐。6年前曾因胃印戒细胞癌和肠腺癌做过手术，术后坚持予以中药治疗。体查：左耳廓下扪及一1.5cm×1.5cm×1.2cm大小之包块，质地偏硬，无压痛，可移动。神经专科情况：左额纹浅，左眼闭合差3mm，左眼轮匝肌肌力差，露齿见左鼻唇沟变浅，口角右歪，吹口哨时左侧漏气，左舌前2/3的味觉减退，余神经系正常。辅助检查：肿瘤8项标记物正常。B超：左侧腮腺内低回声占位病变性质待查。CT扫描：左腮腺混合瘤，入院后去省肿瘤医院会诊，一种意见认为腮腺肿瘤是良性的，只治疗Bell麻痹则可，另一种观念认为切除肿瘤和治疗Bell麻痹同时进行。家人提出先治疗Bell麻痹，1-2周后如无效果，再考虑手术。治疗4天后左额纹较前加深，左眼已能闭合，但肌力仍差，口角右歪和左侧鼻唇沟变浅均有改善，左面部麻木和流泪无变化（见图）。

 
 
讨论：Bell麻痹系面神经管内的非化脓性炎症。病因尚未明了。部分患者因局部被风吹或受凉后发病，因而认为可能是局部营养神经的血管因受风寒而发生痉挛，导致面神经组织缺血，水肿，受压而致病。也有患者在急性鼻咽部感染后起病，提示可能与自身免疫反应有关。也有观察到与风湿性损害有关，茎乳突孔内的骨膜炎使面神经受压。极少是Lyme病，Ramsay-Hunt综合症（面神经受带状孢疹病毒感染所引起）。面神经从脑桥发出后经内耳道及岩骨中狭长的骨性管腔——面神经管，最后由茎乳突孔出颅腔，分布至面部表情肌，因此，无论是缺血或炎症所引起的局部神经组织水肿，都必然由此种局部解剖关系使神经受到更为严重的压迫，促使神经功能发生障碍而出现面肌麻痹。
 
流行病学调查显示，任何年龄均可发病，但以20-40岁最为多见，男性较多于女性。绝大多数为一侧性，双侧者少见，约为0.5%。
 
其临床表现是通常急性起病，一侧面部表情肌突然瘫痪，于几小时内达高峰。部分患者在起病前几天有同侧耳后，耳内，乳突区轻度疼痛，数日即消失，或压迫面神经可产生不适感。多数患者往往于清晨洗面，漱口时突然发现一侧面颊不灵，嘴巴歪斜，部分患者常诉患者面部僵硬感或“麻木感”。病侧面部表情肌完全瘫痪者，前额纹消失，眼裂扩大，鼻唇沟平坦，口角下垂，露齿时口角歪向健侧。病侧面部不能皱额、蹙眉、闭目、鼓气和撅嘴等动作。闭目时则因眼球转向上方，露出巩膜，甚至也露出角膜，称为贝尔现象。鼓颊和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残渣滞留于病侧牙颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。泪点随下睑外翻，使泪液不能按正常引流而外溢。病侧眼轮匝肌反射减弱或消失。
 
除上述症状外，还可因为在面神经管内病损部位不同而出现一些其他症状。如面神经受损在茎乳突孔以上影响鼓索神经时，尚有病侧舌前2/3的味觉障碍。如在发出镫骨肌分支以上受损，则尚有味觉损害和痛觉过敏。膝状神经节受累时，除有面神经麻痹，听觉过敏和舌前2/3的味觉减退外，还有病侧乳突部疼痛，以及耳廓部和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜出现疱疹，谓之Ramsay-Hunt综合症。
 
本例除有左侧面神经麻痹外，尚有同侧腮腺肿瘤，二者是否有果因关系，值得探讨。一般而言，腮腺肿瘤长于面颊内，仅影响面神经的鹅足，不会出现患者前2/3的味觉障碍，且经过治疗，患者病情好转，故没有果因关系。值得鉴别的还有以下疾病：
 
1、化脓性中耳炎：可引起面神经麻痹和舌前2/3的味觉障碍，这是因为炎症波及到了面神经管的面神经，但中耳炎有它自身疾病的特征。
 
2、急性感染性多发性神经根神经炎：可有周围性面瘫，但为双侧性，其典型病例有前期感染史，对称性的肢体感觉和运动障碍，四肢下运动神经元性瘫痪，脑脊液中有蛋白增高而白细胞不增多的所谓蛋白细胞分离现象。
 
3、后颅窝病变：例如脑桥小脑角肿瘤，颅底脑膜炎，鼻咽癌颅内转移等原因所致的面神经麻痹，多伴有听觉障碍，三叉神经功能障碍及各种原发病的特殊表现。脑桥病变如肿瘤、炎症、出血等所致面神经麻痹常伴有面神经核附近的颅神经核或长束受损，例如伴有三叉神经，展神经和对侧肢体偏瘫的所谓脑桥腹外侧部综合症。
 
4、大脑半球病变：例如肿瘤、脑血管意外等出现的中枢性面瘫仅仅限于病变对称下面部面瘫，而无眼裂以上的面瘫，皱额仍正常；且常伴有对侧偏瘫，不难鉴别。
 
（神经内科   张翔主任供稿）