风湿病的病因和发病机制

　　风湿病的病因和发病机制尚未完全明了，但其发生与A组β溶血性链球菌的感染有关。本病多发生于寒冷地区，与链球菌感染盛行地区一致。冬、春季气候寒冷而潮湿，易发生急性扁桃体炎、咽峡炎，从而导致风湿病。抗生素的广泛应用不但能预防和治疗咽峡炎、扁桃体炎，而且明显地减少风湿病的发生和复发。

　　近来研究证明：A组溶血性链球菌胞壁的成分中，M-蛋白和C-多糖具有特异的抗原性。此外，A组溶血性链球菌能产生一些酶，亦具有抗原性，并能破坏相应的底物，如链球菌溶血素O（能分解血红蛋白）、链激酶能激活血中纤维蛋白溶酶原，使之变为纤维蛋白溶酶（分解纤维蛋白）、链球菌透明质酸酶（分解透明质酸）、链道酶（能分解DNA）及链球菌烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶。

　　此外，还能产生链球菌溶血素S（SLS，为脂蛋白，抗原性微弱）。在链球菌感染时，初次接触抗原后约7～10天，即有抗体形成。在急性风湿性关节炎时，在咽峡炎初次发作后10～15天，患者血清抗链球菌抗体滴度明显升高。

　　至今，临床上仍以检测抗链球菌溶血素O作为诊断指标（滴度1：500单位以上为阳性）。

　　发病机制有以下学说：

　　①链球菌感染学说：认为本病是链球菌直接感染所致，但从病灶中均未能检测或分离出链球菌。

　　②链球菌毒素学说：认为病变是由链球菌毒素（如SLS、SLO、链球菌蛋白酶、C-多糖等）所引起。

　　③变态反应学说：认为病变是由于机体对链球菌抗原产生超敏反应（主要为Ⅲ型变态反应常伴有血内补体减少，两者均不见于风湿热。而且，几乎不能解释Aschoff小体的发生。

　　④自身免疫学说：目前支持者最多。大多数风湿热患者可证明有对心内膜（或心肌原纤维）、平滑肌（如血管壁）、心内膜等起反应的自身抗体。再者，已证明链球菌与组织成分之间存在交叉反应，即M-蛋白与心肌抗原之间（将M-蛋白注射于动物体内，产生的抗体可与心肌内膜起反应）链球菌多糖与心肌糖蛋白之间，以及链球菌透明质酸与软骨的蛋白多糖复合物之间的交叉反应。在活动性风湿性全心炎患者，免疫荧光检查证明，心肌内有弥漫的免疫球蛋白沉积；心瓣膜（主要在闭锁缘）有IgG沉积，然而是否有自身抗体性质尚无定论。

　　总之，体液因素（Ⅲ型超敏反应、自身免疫）、细胞介导免疫及毒素作用都可能参与发病环节。

　　风湿病的病因

　　类风湿关节炎是一种慢性全身性疾病，以周围关节的慢性、持续性、进行性(反复发作，时轻时重，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异，疾病可有暂时性缓解)、对称性、多发性、侵蚀性小关节炎为主要特征，以手、腕、足等关节最常受累，晨僵时间较长，常有皮下类风湿结节。类风湿关节炎70%患者血清中可查到自身抗体，故认为本病是一种自身免疫性疾病。

　　早期呈现关节疼痛、肿胀、发热和功能障碍，晚期关节可出现不同程度侵蚀性改变及进行性强直和畸形(滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质，关节纤维性或骨性强直，肌腱、韧带受损、肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置)，并有骨和骨骼肌萎缩，是一种致残率较高的疾病。

　　诱因：一般说来，各种感染亦可诱发或加重RA，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、跌伤、骨折等，常为本病的诱发因素。

　　前驱症状：多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。

　　起病：可急性发病(10%～25%)、中间型(数日或数周内起病)。但多数起病缓慢(50%以上)，数周或数月内起病，又称隐匿性起病。

　　起病时可为单关节性也可为多关节性，可为只有关节炎症状，也可同时有关节外表现，甚或以非关节症状如滑囊炎出现，或只以周身症状先出现如无力、厌食、多肌痛和(或)关节痛等。

　　最多见者为缓慢起病，以对称性的手腕关节炎表现为主；其次为缓慢单关节以影响大关节(膝、肩)起病；更其次为急性多关节炎(手、腕及大关节)起病，可发生于各年龄。过去认为此种起病老年人多见，预后好，短期恢复，但以后研究并非如此。急性单关节炎起病者很少，虽似化脓性关节炎或晶体性关节炎，但症状不如后者重。滑液检查可助鉴别。

　　全身症状：全身不适、乏力、低热、体重下降、食欲下降、偶有全身肌肉酸痛。

　　类风湿关节炎的特殊临床类型

　　(一)青年型类风湿关节炎(JRA)

　　JRA是指16岁以下儿童或青年发生的RA。根据不同临床表现再分为三个亚型。

　　1、全身发病型(幼年Still病)

　　约占JRA20%，以高热(单峰或双峰高热)；一过性桔红色向心性皮疹；肝脾及淋巴结肿大；贫血及周围血白细胞数量增高为主要临床特征。抗核抗体及RA因子一般为阴性。早期，发热同时常伴有肌肉关节疼痛。呈间隙性发作，数日至数月不等。其中约25%最终发生严重慢性关节炎及生长迟滞。

　　2、多关节发病型

　　约占JRA45%，病儿发病即有多关节受累，包括颈椎(C2-3)骨突关节也常累及。受累关节骨骺生长不良，长管状骨发育受阻，关节周围骨质过度增生或生长不良，导致多关节普遍性生长迟滞，形成手指短小畸型及下颌短小畸型。此型JRA除关节症状外，常伴有乏力，低热、贫血及淋巴结肿大。约15%RF阳性(IgM-RF)，25%-40%抗核抗体阳性。

　　3、少关节发病型

　　约占JRA40%。此型病儿在发病的头6个月内，只累及4个或更少数关节，如膝、踝、肘、腕关节。骶髂及髋关节不受累。受累关节也很少发生畸型。一般无全身症状，但眼部病变较多，约10%-15%有虹膜睫状体炎，虹膜后粘连、白内障或青光眼。

　　(二)成人Still病

　　成人Still病与幼年Still病临床表现相似，16-70岁均可发病，以复发性高热、躯干及肢体一过性红斑疹或橙红色斑丘疹为初始表现，大多数伴多关节或单关节炎，常侵犯近端指间关节及掌指(MCP)、腕、肘、髋、肩等关节，一般为轻而短暂的关节疼痛，无关节破坏或畸型。约30%可有咽痛、浆膜炎(胸膜、心包膜)，浅表淋巴结肿大或肝脾肿大等系统表现。化验检查突出的表现为周围血白细胞总数增高，有时呈类白血病反应；持续性进行性非溶血性贫血；骨髓象多呈“感染性骨髓象”或“免疫紊乱骨髓象”，粒系统及单核系统增生活跃；血沉显著增快；而抗核杭体及RF多为阴性。有上述典型表现而凝及本病时，仍应认真排除细菌性心内膜炎、风疹、胸膜炎、乙型肝炎、风湿热、血清病、系统性红斑狼疮、血管免疫母细胞性淋巴瘤、淋巴瘤及白血病等。本病可反复发作多年。

　　(三)Felty综合征

　　本综合征少见，占RA总数的1%。通常发生于RA晚期，除典型RA临床表现外，其特征为脾脏肿大和白细胞减少(〈2。0*10)及血小板减少。白细胞减少的原因或胃脾功能亢进，或存在针对中性粒细胞特异抗体，或存在骨髓抑制因子等。但切除脾脏仅可收暂时效果。

　　(四)并发淀粉样变性(amyloidosis)

　　RA并发淀粉样变性常见于RA晚期，淀粉样变见于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部。临床常采取肾活组织或肠粘膜作病理诊断。RA并发淀粉样变是预后不良的征象之一。

　　(五)恶性类风湿关节炎(malignant rheumatoid arthritis)

　　此为RA严重临床类型之一。是由免疫复合物介导的血管炎状态，临床表现与结节性多动脉炎相似，以热、下肢溃疡、多发性单神经炎及显著的内脏侵害，如肠系膜动脉梗塞、冠状动脉炎等。病情危重，需用大剂量糖皮质激素类药物救治。

　　(六)继发干躁综合征

　　约30%RA继发干躁综合征。表现口、眼干躁、腮腺肿大，间质性肾炎、胰腺炎、淋巴结炎等复杂征象。RA继发干燥综合征是预后不良的征象之一。

　　总之，RA临床谱十分广泛，临床表现与病情严重性差异很大，慢性轻型病例1年、2年不一定有明显的关节畸型(X线表现一般在2年内出现)。急性起病者1年之内亦可出现关节严重畸型。少数以关节外组织、血管及内脏受损为主要表现或合并其他风湿病存在，则诊断与治疗更为复杂。约1/3病人可自发性缓解或痊愈。

　　类风湿病因分析

　　类风湿病因尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细菌、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。

　　1．细菌因素　实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚精（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。

　　2．病毒因素　RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高滴度的抗EB病毒--胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

　　3．遗传因素　本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70％HLA-DW4阳性，患者具有该位点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。

　　4．性激素　研究表明RA发病率男女之比为1：2～4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。

　　寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者病前常无明显诱因可查。

　　中医分类按病因对风湿病的分类

　　中医按病因对风湿病分类，这种分类法是根据疾病发生的原因对疾病进行分类和命名，由来已久，但至今仍是风湿病的主要分类方法之一。<<素问·痹论>>云:“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”又云：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”均是以病因之风、寒、湿、热分类。<<金匮要略>>和<<伤寒论>>以及后世医家明确提出了“风湿”、“湿痹”、“风寒湿痹”等的病名。 　　

　　根据历代医家经验，从病因分类考虑，一般将风湿病分为一下几种： 　　

　　1、风痹：以感受风邪为主，侵犯肌肤、关节、经络，风性走串，故临床以疼痛游走不定为特点。因风为阳邪，“上先受之”，故多发为上肢、肩背等处；卫阳不固，膝理空疏，故有恶风，汉出之症。 　　

　　2、寒痹：多因阳气不足，感受寒邪，其表现以肢体关节疼痛为著，且固定不移，遇寒加重，得热痛减或缓解。又因寒主收引，其性凝滞，故临床常兼恶寒、肢体拘挛、屈伸不利、脉弦紧等。 　　

　　3、湿痹：以感受湿邪为主，湿邪留滞于肢体、关节、肌肤之间，临床表现以上述部位肿胀疼痛、麻木重着为特点。因脾主湿，而湿性黏滞，阻碍气机，故又多见脾不运湿之症，如头沉而重、胸闷纳呆、腹胀身倦、苔腻、脉如缓等。 　

　　4、热痹：以感受热邪或湿热之邪为主，或风寒湿邪入里化热，以肌肉关节红肿热痛，伴有身热、汗出、口渴、舌苔黄腻、脉滑数为特点。因热为阳邪，易伤阴津，故红肿明显，常兼有红斑、结节、口渴、便干等症。

　　5、燥痹：以感受燥邪为主，或由于阳热之邪化燥伤阴，导致肌肉筋骨关节失于儒养而引起得一类痹病。因“燥胜则干”，阴血津液不足，筋骨关节失于儒养，故临床以肌肉瘦削，关节不利，口鼻干燥，目干而涩等为主要特点。

　　6、风寒湿痹：风寒湿邪兼加而至，为“寒湿三气杂至合而为痹”之本义。临证时需辨析三者之中孰轻孰重。若以风，湿为主者，称为“风湿痹”：若以寒、湿为主者，称为“寒湿痹”；若风寒湿三气兼重，则以“风寒湿痹”名之。 　

　　7、湿热痹：感受湿热之邪为主，或是风寒湿等邪气郁久化热而为换。 　　

　　临床所见，一般而热痹多为湿热痹。其临床表现为湿痹与热痹症兼而有之。按部位分类；根据病变部位进行分类的一种传统方法。早在内经中即有五脏痹和五体痹之称，并沿用至今。　　

　　患者的诊断不仅需要详细的病史和查体，而且需要进行各种抗体等检查，确诊后的治疗更是一个长期过程。多数风湿病是难以根治的，往往需要长期、甚至终身服药，尽管多数风湿病难以根治，但仍是可以治疗的，通过正规、系统的用药，绝大多数的患者可以控制病情、缓解症状、预防残疾、提高生活质量和挽救生命。如果患有风湿病，不进行治疗或治疗不系统，常会延误病情，导致残疾、甚至危及生命。随着风湿病发病机理研究的深入，风湿病的根治?如干细胞移植等，正在临床试验中，有理由相信不久的将来风湿病是一定可以根治的。