彭某，女，58岁，因发现意识障碍10天，于2008年6月22日抬送入院。患者居住在社会福利院，家人于10天前探视时，见其呼之不应，但能睁眼、拒食、四肢活动障碍，1天前出现发热，测体温40.8℃，既往于今年三月曾因“脑梗塞、高血压病三级,2型糖尿病”，治疗后病情好转，遗留有左侧肢体轻瘫，体查：T39.2℃，神志模糊，双肺呼吸音稍低，心率120次∕分，律齐、臀部、四肢肢体坠落实验（＋），未引出脑膜刺激征，血R：WBC22.1×109∕L，N0.90，胸片：双肺纹理多，头部CT扫描：双侧额、顶、枕部慢性硬膜下血肿（见图一），右侧出血量143ml,右侧104ml。入院后在常规抗炎、脱水治疗等治疗下，于24日18：50行钻孔引流术。根据CT影像，以OM线上5cm平行线为穿刺平面，垂直距额平面9cm为穿刺点，钻孔后分别于左右侧置管引流出暗红色血液，引流后意识障碍略减轻，右侧肢体能在床上活动，28日，左侧引流不通，生理盐水冲洗无效，CT复查，右侧血肿吸收，左侧尚有，但较入院时少，7月7日再次CT复查（图二）：残留少量积液（血）。

　　图一 手术前 图二 手术后

　　讨论：硬膜下血肿是神经科常见病，原因多为外伤、好发于一侧。本例为双侧患病，外伤史不明，进行了颅骨钻孔穿刺引流术，取得了一定的疗效，在本例的微创治疗中，起到了临床非常实际的问题，值得总结。

　　一禁忌症问题：颅内微创的禁忌症同其他手术一样，但主要是脑疝。本例有感染、糖尿病、高血压和一般情况较差。对手术和预后不利，但无绝对禁忌症。征得家人同意，做出了微创治疗的决定，事实证明是正确的。

　　二钻孔方向的问题：定好位后，正确的钻孔方向很重要，采取垂直于颅骨的方向，如为斜行钻孔，易造成头皮和骨孔移位，而导致后面操作时套管的克氏针难入颅腔。

　　三复查问题：对于双侧同时引流的硬膜下血肿，在术后几天内要每天行头部CT扫描来观察血肿的变化。本例术后第二天CT发现右侧血肿大部分吸收，但左侧有吸收，而且血肿明显大于右侧，致使脑组织向右侧移位，使脑功能受损，钳夹右侧引流管，第三天再次CT扫描示右移的脑组织已复位。

　　四引流管不通的问题：引流管不通可由管子折弯，内口紧贴脑膜或管内血块填塞所致，如为第二种原因，可将管口外退，第三种则可由管内注射尿激酶。

　　颅内微创技术已经充分运用到脑外科、神经内科、急诊科等临床工作中，由于其创伤小、疗效肯定，使过去需开颅治疗的病例，通过这种方法就解决了问题。

　　（神经内科 张翔主任供稿）