神经肿瘤内科 邓嵘

　　病例报告：

　　患者男性，58岁因咳血痰一年余活动后气促半年加重伴胸背痛一周于2009年3 月21日入院。一年前因咳嗽来我院就诊，经支气管纤维镜检查并活检诊断为：右侧中央型中分化鳞癌，伴右侧胸腔积液和纵隔淋巴结转移。经过CP治疗一次后胸水吸收肿块略微变小出院，此后间断咳血痰，半年后出现活动后气促，一直未进行肿瘤相关性系统治疗，入院前一周气促加重不能平卧，并有胸背部疼痛及下肢浮肿。

　　入院体查：慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，右侧中下肺叩诊为实音，呼吸音消失，，心脏浊音界叩诊向两侧扩大，卧位左侧第三四间浊音界大于立位，可触及奇脉，心率110

　　图一 图二

　　次/分，律齐，肝颈回流征阳性，双足背浮肿。

　　辅助资料：胸部CT：右中央型肺癌最大切面10×11CM，肿瘤组织有液化病灶；少量右侧胸腔少－中量积液；心包积液。心脏彩超：心包少量积液。(图一)

　　治疗经过：入院后第五天，开始使用CT方案进行化疗，化疗后第三天患者右下肺即可闻及呼吸音，但较左侧低，复查胸部CT示肿瘤液化区较入院时增多，胸水消失，肿瘤大小和心包积液无变化。但是患者自觉症状无明显改善，再次复查心包示心包中量积液，入院后第二十四天，给患者进行心包穿刺置管引流术，共放出血性胸水约250ML，待血性胸水排尽后注入MMC，复查心包彩超未见积液(图二)，患者胸闷气促浮肿等症状体征消失出院。

　　感受体会：

　　先缓解症状还是先解决根本问题？

　　肺癌是目前发病率最高的恶性肿瘤，从我科收治的病人来看就诊时即是晚期，肺癌的临床表现有局部症状如刺激性干咳、咳血、呼吸困难等；肿瘤扩展症状如声嘶、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、胸水、吞咽困难等；胸腔外转移症状如头痛、骨痛等及胸外表现如类癌综合征。就该患者呼吸困难的原因可能是肿瘤压迫、胸水压迫、心包填塞。据报道10％的肺癌患者有胸水，而心包积液相对较少。从治疗过程来看，本例患者入院后心脏彩超提示心包积液但积液量不多，无法提供最佳的穿刺点，故只得进行全身化疗，经过全身化疗后肿瘤液化区增大胸水消失说明抗击肿瘤治疗有效，但是患者胸闷气促症状不缓解促使我们重视心包积液，全身化疗对癌性心包积液的治疗效果并不如癌性胸水，因此复查心包积液其积液量不减反增，再由心包置管穿刺引流并心包腔注药患者症状缓解说明患者之胸闷气促由心包填塞所致，当然肿瘤压迫和胸水压迫也参与其中。对这种有癌性浆膜腔积液患者先缓解症状还是先解决根本问题？我们最佳的治疗策略是先采取放液再局部化疗，往往能使积液减少和消失从而缓解压迫症状，患者的主观症状的到改善恢复了对治疗的信心因而在此基础上进行全身化疗能够获得更多的益处。

　　该放弃肿瘤的治疗吗？

　　该患者是我科室收治众多肿瘤患者的一个，由初诊到确诊，由早期到晚期，由可能临床缓解到只能姑息治疗，目睹了一个普通肿瘤患者的诊疗全过程。其中许多治疗之外的种种因果让人感慨。

　　首先，患者及患者家庭在确诊之初就抱一种保守放弃态度是其最终治疗不能达到临床缓解的主要原因。突出表现在患者家庭强烈采取隐瞒患者病情的传统办法造成患者本人对自己病情的误解，认为只是一个普通的肺炎或者肺结核，虽然医生极力做工作但是治疗及其不配合，确诊到现在只对肿瘤做过一次化疗，耽误了病情。据统计63％的肿瘤患者能够承受“肿瘤”病情带来的压力，事实上，本例患者最终得知了自己肺癌的事实反而采取了合作态度实施了第二次化疗也证明患者可以接受癌症的事实。

　　其次，因为缺乏相关的医学基本常识，在对待化疗问题上讳莫如深， 对“化疗会给患者带来巨大的伤害反而加速了病人的死亡” 的大众化观点他们接受并深信不疑，而化疗恰恰是晚期肿瘤最主要的治疗手段，患者第一次化疗就取得了肿瘤瘤体缩小胸水消失的效果，但是有轻微脱发的副作用，故而此后任医生的反复工作患者及家属仍然顽固不化只能放任肿瘤生长，到此次就诊时发展到10CM×11CM大小，事实上患者对化疗是敏感的，即使是在这次入院治疗中化疗也是有效的，可是因为顽固的传统观点导致患者治疗已是回天乏术！实在可惜！然而更加让我们肿瘤科医生心痛的是，现如今的众多医院出于方方面面的考虑，即使是医院工作者也对肿瘤治疗态度上采取弃卒保车的保守态度，实在可叹！为此我们肿瘤科的医务工作者更觉得有双肩不可承受之轻！

　　特别感谢：本例患者的诊疗工作是在印茂峰院长的大力支持鼓励和亲自参与下进行的，他为我们提供了精神和技术的双重支持！同时也的到了丘建喜医师、赵勇医师的帮助，我们表示衷心的感谢。